F611 - Formulario autorización administración de medicamentos (adolescencia y juventud)

Formulario autorización administración de medicamentos (adolescentes y jovenes)

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Datos personales del/la participante:

Nombre del/de la participante:*

Apellidos del/de la participante:*

¿En qué actividad va a participar?*

Campamento de verano

Número de inscripción:

Indicaciones Médicas

En caso de que esté tomando alguna medicación prescrita por el pediatra o médico de familia, deberá adjuntar informe médico en el que se indique el medicamento y la forma de administración; este informe se debe entregar en bolsa zip, junto al medicamento y la receta, el día de salida del campamento. En el caso de necesitar conservación frigorífica, las familias o participante deberán llevarlo en bolsa isotérmica.

En caso de dolores de cabeza, fiebre o dolores menstruales.

Autorizo a administrar:

Peso del/de la participante:*

Paracetamol*

Cantidad/dosis:*

Ibuprofeno*

Cantidad/dosis:*

Indicaciones Médicas

Indique la dosis exacta y la unidad correspondiente (mililitros o gramos), según la prescripción médica.

Indicaciones Médicas

NOTA: No se deberán enviar dichos analgésicos, ya que si fueran precisos los siniestrarán en el campamento.

Datos personales del padre, madre o tutor/a:

Nombre del/de la padre, madre o tutor/a:*

Apellidos del/de la padre, madre o tutor/a:*

DNI/NIE del/de la padre, madre o tutor/a:*

DNI del/de la padre, madre o tutor/a:*

NIE del/de la padre, madre o tutor/a:*

Correo electrónico*

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Autorización Medicación

SOLICITO al personal responsable de la actividad la administración de la medicación prescrita por el médico, y AUTORIZO al citado personal para que proceda a administrarla al/a la participante anteriormente indicado/a.

Autorización Medicación

SOLICITO al personal de la actividad la administración de la medicación prescrita por su médico y/o analgésicos (Paracetamol e ibuprofeno). AUTORIZO al personal de la actividad para que administren dicha medicación al participante anteriormente indicado.

Firma del/de la padre, madre o tutor/a:*

Información básica sobre protección de datos personales:

Observaciones:

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