F508 - Formulario de autorización administración de medicamentos

Formulario de autorización administración de medicamentos

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Datos personales del niño o de la niña :

Nombre del niño o de la niña:*

Apellidos del niño o de la niña*

¿En qué actividad va a participar?*

Fuenlicolonias, Coles para Jugar o Pollina

Campamento de verano

Indicaciones Médicas

Deberá adjuntar un informe médico que indique el medicamento y su forma de administración. Este informe deberá entregarse el primer día de la actividad, junto con el medicamento. En caso de requerir conservación en frío, las familias deberán traer el medicamento en una bolsa isotérmica.

Indicaciones Médicas

Deberá adjuntar informe médico en el que se indique el medicamento y la forma de administración; este informe se debe entregar en bolsa zip, junto al medicamento y la receta, el día de salida del campamento. En el caso de necesitar conservación frigorífica, las familias deberán llevarlo en bolsa isotérmica.

En caso de: dolores de cabeza, fiebre, dolores menstruales.

Autorizo a administrar:

Peso del/la participante:*

Paracetamol*

Cantidad/dosis:*

Ibuprofeno*

Cantidad/dosis:*

Indicaciones Médicas

NOTA: No se deberán enviar dichos analgésicos, ya que si fueran precisos los siniestrarán en el campamento.

Datos personales del padre, madre o tutor/a:

Nombre del padre, madre o tutor/a:*

Apellidos padre, madre o tutor/a:*

NIF/NIE del padre, madre o tutor/a:*

NIF/DNI del padre, madre o tutor/a:*

NIE del padre, madre o tutor/a:*

Correo electrónico*

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Autorización Medicación

SOLICITO al personal responsable de la actividad la administración de la medicación prescrita por el médico, y AUTORIZO al citado personal para que proceda a administrarla al/a la participante anteriormente indicado/a.

Autorización Medicación

SOLICITO al personal de la actividad la administración de la medicación prescrita por su médico y/o analgésicos (Paracetamol e ibuprofeno). AUTORIZO al personal de la actividad para que administren dicha medicación al/a participante anteriormente indicado

Firma del padre, madre o tutor/a:*